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自发性膝关节骨坏死的治疗进展（一）
自发性膝关节骨坏死（SONK）是原因不明的主要发生于股骨内侧髁负重面深层的局部骨坏死，也可发生于股骨外侧髁或胫骨平台。目前该病的病因及发病机制尚不明确，可能与软骨下骨微骨折以及局部血液循环障碍有关。患者多55岁以上，男女比例为1∶3，主要症状为突发膝关节疼痛，多局限于膝关节内侧，负重时疼痛加重，休息可缓解，常有夜间静息痛，而无酗酒、使用激素及血液病等已知的骨坏死诱因。主要体征为患膝受累处压痛、肿胀、积液、不同程度的活动受限，一般无关节不稳。X线表现为受累的股骨髁负重区稍变扁平，软骨下骨局部透亮区，周围有硬化带包绕，晚期为骨关节炎表现。MRI在T1加权像表现为股骨髁软骨下区脂肪组织的高信号被中低信号所取代；在T2加权像上坏死灶的高信号被反应水肿带所包绕。
为了便于指导治疗、判断预后，不同的学者对自发性膝关节骨坏死提出了不同的分期。常见的分期有Ko-shino分期、Ficat分期以及Mont分期等。自年Ahlback等首次描述了自发性膝关节骨坏死后，关于该病的研究日益增多。现将自发性膝关节骨坏死的治疗进展综述如下。
保守治疗
对于早期、无明显临床症状的患者可采用保守治疗。传统的保守治疗包括：扶拐或使用轮椅以减少负重、服用抗炎镇痛药物、理疗、康复锻炼（如伸膝功能锻炼，加强股四头肌、腘绳肌强度）等。但保守治疗的疗效尚不明确，Aglietti等认为当坏死病灶面积大于px2、宽度超过40%所累及的股骨髁时保守治疗效果不佳。
双磷酸盐（BPs）通过抑制破骨细胞从而抑制骨吸收，对骨代谢起到积极作用，目前已用于骨髓水肿、股骨头缺血性坏死等疾病的治疗。Breer等应用双磷酸盐对5例Koshino分期I期的患者进行治疗。首先对这5例患者血清维生素D含量进行检验，如血清维生素D缺乏，则每周口服大剂量维生素D（IU），并维持用药4个月。如无维生素D缺乏或经口服维生素D恢复正常后，予双磷酸盐类药物（伊班磷酸钠）3mg静脉滴注，8周后再次静脉滴注3mg伊班磷酸钠，再过8周后复查膝关节MRI提示病变明显好转，疼痛也较前明显改善。在治疗期间患者在疼痛控制基础上完全负重。这5例患者均未出现下颌骨坏死等应用双磷酸盐的并发症。
然而双磷酸盐在自发性膝关节骨坏死治疗中的作用仍存在争议。Meier等对30例患者（Ficat分期Ⅰ期6人，Ⅱ期19人，Ⅲ期5人）进行了随机对照试验。这30例患者均每天口服双氯芬酸钠70mg、碳酸钙mg、维生素DIU。试验组患者（14人）累积静脉使用伊班磷酸钠用量13.5mg，而对照组（16人）使用安慰剂，均连续治疗12周。结果显示：在疼痛方面，在第12周时两组VAS评分均下降，12~48周期间，试验组VAS评分较前无明显下降，而对照组仍持续下降，但两组患者VAS评分的改变无显著统计学差异；在功能方面，第12周时对照组WOMAC评分和IKDC评分较治疗前改善，而试验组无改善；在影像学方面，两组患者膝关节MRI上病变区骨髓水肿和骨坏死表现均明显改善，但两组改善程度之间无明显统计学差异。该研究认为双磷酸盐的疗效并不优于抗炎镇痛药物。
膝关节镜下关节清理术
由于自发性膝关节骨坏死的病理改变源于骨内，所以膝关节镜下关节清理术并不能改变疾病的进程。但是对于怀疑存在膝关节内病变的患者，膝关节镜检查有助于明确膝关节软骨损伤情况，同时对于存在股骨髁软骨剥脱、关节内游离体、半月板损伤等而引起明显膝关节症状的患者，关节镜清理术可改善症状。在行膝关节镜下关节清理术时可根据具体情况附加微骨折术。Akgunet等对26例经保守治疗失败的自发性膝关节骨坏死患者行膝关节镜下微骨折术，平均随访27个月后发现96%的患者临床症状有明显改善。
来源
中华骨与关节外科杂志年8月第8卷第4期
未完待续
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